Tossina botulinica e Chemiodenervazione
L’ambulatorio specialistico di infiltrazione tossina botulinica/fenolo viene gestito due volte a settimana e vi afferiscono pazienti con disabilità neuromotorie che necessitano di trattamento infiltrativo con tossina botulinica o chemiodenervazione attraverso l’alcolizzazione di nervo. Il trattamento è eseguito in modalità ecoguidata ed EMG guidata. Fa seguito all’infiltrazione la presa in carico del paziente durante il percorso post inoculo nel quale vengono a seconda delle necessità, confezionati tutori in materiali diversi termoformati, vetroresina, gesso, bendaggi funzionali con tensione variabile. Successivamente inizia il percorso rieducativo in MAC (MacroAttività Ambulatoriale) seguito dall’equipe composta dal medico fisiatra e dal fisioterapista. Prima dell’inoculazione della tossina e alla fine del percorso rieducativo il paziente viene valutato nel laboratorio dell’analisi del movimento.

Cosa è la spasticità ?
termine spasticità deriva dalla parola greca σπασμός (spasmos) che significa “crampo”. Con questo termine si designa un segno clinico che consiste in un abnorme aumento del tono muscolare che può originare da una lesione del cervello o del midollo spinale. Una caratteristica della spasticità è che l’aumento del tono muscolare dipende dalla velocità del movimento, ovvero aumenta con l’aumentare della velocità del movimento (Wikipedia)
E’ un fenomeno complesso che comporta quindi:

• Aumento del tono muscolare
• Reazioni abnormi allo stiramento
• Fenomeni di Co Contrazione muscolare, cioè muscoli agonisti e antagonisti che si contraggono contemporaneamente producendo un rallentamento od un totale blocco del segmento in questione.

Definizione Clinica:
Aumento velocità dipendente del tono muscolare (riflesso tonico da stiramento), associato ad iperreflessia osteotendinea (riflesso fasico da stiramento), interessante preferenzialmente alcuni gruppi muscolari e dovuto ad un’anomala elaborazione degli input sensitivi primari quale espressione di una sofferenza del I motoneurone (Young, 1994)
Quali sono gli schemi patologici più frequenti:

• Rigidità o impossibilità nell’aprire una mano o sollevare un braccio
• Rigidità o impossibilità nell’estendere il ginocchio o il piede
• Rigidità o impossibilità nell’allargare le gambe

Cos’è la Tossina Botulinica?
La tossina botulinica è una sostanza naturale in grado di bloccare la trasmissione del comando nervoso motorio ai muscoli: quando introdotta nel corpo in forma alimentare (intossicazioni da alimenti alterati) può provocare grave paralisi, ma quando inoculata farmacologicamente nella giunzione neuromuscolare, la sua funzione inibitrice dell’attività muscolare, può essere sfruttata come efficace trattamento della spasticità nelle sue varie forme (anche per fini estetici).

Tossina Botulinica per il trattamento della Spasticità
Una volta localizzato il muscolo iperattivo viene inoculata una quantità mirata localmente di TB la cui azione inibitrice ridurrà lo “spasmo” in cui permane la fibra muscolare disfunzionale. Questo non solo ridurrà la tensione continua di un muscolo, ma permetterà ai muscoli antagonisti di poter svolgere la propria azione rimuovendo il freno neuromotorio che li limitava. Il nostro si sistema motorio agisce sincronizzando l’attività di muscoli agonisti ed antagonisti : se vogliamo estendere il ginocchio il sistema nervoso dovrà attivare i muscoli estensori (AGONISTI), in questo caso il Quadricipite Femorale, e contemporaneamente inibire l’attività dei muscoli flessori(ANTAGONISTI), in questo caso gli Ischio-crurali, per permettere alla gamba di seguire il movimento. Nello schema patologico della spasticità l’ipertono dei muscoli non permette l’inibizione al momento opportuno tenendo bloccato l’arto in una “morsa”, come un tiro alla fune in cui i muscoli si attivano contemporaneamente nelle de direzioni opposte, il risultato sarà un arto rigido oltre che probabilmente dolente.

Come si somministra la Tossina Botulinica?
La tossina viene iniettata nel muscolo dal medico utilizzando un puntamento ecografico o elettromiografico. Dopo l’iniezione l’effetto terapeutico della tossina si esprime nel giro di 7-10 giorni il muscolo riduce la sua attività eccessiva con una conseguente perdita di forza minima.La tossina raggiunge il suo picco di efficacia dopo 3-4 settimane e gli effetti rimangono stabili per 2-3 mesi, per poi ridursi gradualmente.
Per questo motivo è necessario ripetere il trattamento dopo un tempo variabile che varia da caso a caso, ma che di regola si attesta intorno ai 3-6 mesi.

Fisioterapia post trattamento
A seguito del trattamento con tossina botulinica la persona assistita accederà ad un ciclo di Fisioterapia con lo scopo di massimizzare l’effetto della stessa, di sfruttare la riduzione della spasticità per migliorare il reclutamento e la funzionalità dell’arto in oggetto e di conseguenza degli schemi associati per migliorare le funzioni della vita quotidiana quali il cammino, la manipolazione di oggetti o semplicemente i passaggi di postura e gli spostamenti nel letto.

Controindicazioni e Rischi
Come in ogni trattamento medico esistono rischi e controindicazioni, la selezione del soggetto e la sua l’attenta valutazione permettono di operare con sicurezza, ma al momento saranno spiegate tutte le possibilità. In caso di difficoltà nella gestione dell’arto reso meno spastico, alcuni soggetti hanno ormai adeguato i loro schemi alla presenza di una forte spasticità e riducendola si può, in rari casi, creare un disorientamento motorio, ma basti ricordare che gli effetti si attenueranno nell’arco di 3 o 6 mesi.
Studio di Ranoux 2002 x distonia cervicale:

• Disfagia (4-16%)
• Astenia (4%)
• Disfonia (6%9
• Vertigini, disturbo della vista, debolezza muscolare, secchezza fauci

Altre indicazioni
La TB è indicata nel trattamento delle Distonie focali, disturbo nel quale la iper-attività colpisce uno o pochi muscoli con difficoltà che si ripercuotono nella vita quotidiana, un esempio è il Blefero spasmo una distonia che colpisce la muscolatura palpebrale facendo serrare gli occhi improvvisamente creando grosse difficoltà ad esempio quando si devono compiere attività come attraversare la strada o in generale nella gestioni di situazioni a rischio che ne facilitano quindi la distonia.

Prescrizione
Con l’esclusione di indicazioni estetiche, la tossina è prescrivibile dal Servizio Sanitario Nazionale.

Il Fenolo cos’è? Come si usa ed a quale scopo?
E’ un alcol opportunamente diluito attraverso il quale si ottiene la denervazione di un muscolo paretico in spasticità
La tecnica di trattamento presuppone l’uso di un elettrostimolatore che identifica i rami motori del nervo che deve essere bloccato con stimoli decrescenti fino ad ottenere valori di stimolazione attiva visibile del muscolo da trattare con correnti estremamente basse (mA).