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Medicina interna e presa in carico del paziente fragile: l’approccio multidisciplinare della Casa di Cura San Francesco
La Casa di Cura San Francesco di Bergamo è stata protagonista di una puntata del programma televisivo “Fattore Bergamo – La Salute” su Bergamo TV, dedicata al tema della medicina interna e alla gestione del paziente anziano e fragile (04 settembre 2025).
Ospite in studio la Dott.ssa Grazia Portale, responsabile della Medicina Generale e della Medicina Interna della Clinica, che ha illustrato l’organizzazione del reparto e l’approccio globale con cui vengono presi in carico i pazienti più complessi.
La medicina interna: una visione globale del paziente
“La medicina interna,” spiega la Dott.ssa Portale, “è una branca che si occupa del paziente nella sua interezza. Non guardiamo solo al cuore, ai polmoni o all’intestino, ma alla persona nel suo complesso.”
Il medico internista diventa così il “direttore d’orchestra” che coordina la gestione clinica, soprattutto quando il paziente presenta più patologie croniche o condizioni di fragilità legate all’età.
L’unità di Medicina Interna della San Francesco accoglie principalmente pazienti anziani, spesso con età superiore ai 65 anni, ma anche grandi anziani oltre gli 85 anni, che richiedono attenzioni speciali, supporto assistenziale e un percorso terapeutico personalizzato.
Un’équipe tutta al femminile per la presa in carico multidisciplinare
Nel reparto diretto dalla Dott.ssa Portale opera un’équipe composta da specialiste interniste, geriatre, endocrinologhe, gastroenterologhe e neurologhe, tutte impegnate in un lavoro di squadra continuo.
“Siamo un gruppo di donne con competenze diverse ma complementari, che condividono l’obiettivo di prendersi cura dei pazienti in modo completo e umano,” racconta la dottoressa.
Accanto alle competenze mediche, la Clinica dispone di servizi diagnostici e tecnologici avanzati, come la radiologia, il laboratorio analisi, l’endoscopia e la cardiologia, oltre a monitoraggi multiparametrici in fase di evoluzione verso sistemi wifi, per un controllo continuo dei parametri vitali nei pazienti più fragili.
Tecnologia e umanità al servizio del paziente
Tra le tecnologie utilizzate spiccano:
- il monitoraggio multiparametrico in tempo reale, utile per pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza respiratoria;
- l’erogazione di ossigeno ad alti flussi riscaldato e umidificato, che migliora il comfort dei pazienti con difficoltà respiratorie;
- l’uso dell’ecografia clinica come strumento diagnostico immediato e non invasivo, integrato nel percorso di valutazione del paziente.
“L’ecografo è il nostro alleato quotidiano,” spiega la Dott.ssa Portale. “Ci permette di valutare in tempo reale cuore, polmoni e addome, intervenendo rapidamente in modo mirato.”
Il percorso di cura del paziente anziano
Il ricovero in Medicina Interna inizia con la stabilizzazione delle patologie acute, seguita da una presa in carico progressiva che coinvolge medici, infermieri, operatori sociosanitari e psicologi.
L’attenzione non è solo clinica, ma anche assistenziale ed educativa, rivolta anche ai caregiver familiari, spesso non preparati a gestire la complessità del ritorno a domicilio.
“È fondamentale educare la famiglia,” sottolinea la Dott.ssa Portale, “per evitare riacutizzazioni e migliorare la qualità di vita del paziente.”
Dopo la fase acuta, il paziente può essere trasferito nel reparto di Subacuti, dove prosegue la riabilitazione clinica e funzionale, con il supporto di nutrizionisti, psicologi e assistenti sociali che aiutano a pianificare la continuità assistenziale.
Le patologie più frequenti: cuore, polmoni e infezioni
Il reparto si occupa principalmente di:
- scompensi cardiaci cronici riacutizzati,
- polmoniti (in particolare nei pazienti disfagici o fragili),
- infezioni urinarie e sepsi in pazienti ospedalizzati o con comorbilità multiple.
Molti di questi casi richiedono terapie personalizzate e un monitoraggio costante, in sinergia con i medici di medicina generale, per garantire la continuità delle cure anche dopo la dimissione.
Ospedale e territorio: una rete per la continuità delle cure
Uno degli obiettivi centrali del reparto è potenziare la collaborazione tra ospedale e territorio, creando un legame stabile con i medici di base per assicurare continuità terapeutica e prevenzione delle riacutizzazioni.
Alcuni pazienti, racconta la Dott.ssa Portale, mantengono contatti diretti con il reparto anche dopo la dimissione, per aggiornare terapie o inviare esami di controllo.
“L’obiettivo è costruire una rete solida con i medici curanti, per garantire al paziente una vera presa in carico anche fuori dall’ospedale.”
Prevenzione e segnali da non ignorare
La Dott.ssa Portale invita le famiglie a prestare attenzione ai campanelli d’allarme nei pazienti anziani:
- cambiamenti improvvisi del comportamento o dello stato di coscienza,
- agitazione o confusione improvvisa,
- segni di disidratazione o peggioramento generale.
Coinvolgere tempestivamente il medico di base può evitare complicanze e ricoveri d’urgenza.
Spesso, spiega la dottoressa, basta poco per prevenire: “Gli anziani bevono poco, non avvertono la sete. A volte basta proporre tisane fresche, integratori o anche un semplice ghiacciolo per favorire l’idratazione.”
Un approccio clinico e umano
L’intervista si chiude con un messaggio di empatia e prossimità.
“Il dialogo con il paziente e con la famiglia è parte della cura. Le persone ricordano più la disponibilità e l’ascolto che la diagnosi in sé. È questo che fa la differenza nella medicina interna: curare l’uomo oltre la malattia.”
(Dott.ssa Grazia Portale)
La Medicina Interna della Casa di Cura San Francesco si conferma così un punto di riferimento per la presa in carico dei pazienti complessi, unendo competenza, tecnologia e umanità al servizio della salute.